作者：约书亚·洛伊德;蒂莫西·拉森;埃文·库尔;道格·斯旺森。

时间：2024 年 5 月 1 日。

介绍

  航空医疗运输包括用于患者治疗和运输的任何固定翼或旋翼飞机。空运后送首次是在第一次世界大战期间进行的，目的是将受伤士兵从战场转移到医院。第二次世界大战期间，医疗空中后送仍在继续，当时超过 100 万患者通过固定翼运输 （FWT） 运送。[1]朝鲜战争期间，直升机被用于进入崎岖的地形，尽管它们的好处尚不清楚。[2]旋翼运输 （RWT） 的使用在越南战争期间扩大，当时更先进的野战医院在进一步疏散之前进行了稳定。如今，民用和军事部门依靠 FWT 和 RWT 来应对地面救护车可能无法很好地服务的医疗和创伤紧急情况。[3] 根据 2017 年空中医疗服务地图集和数据库 （ADAMS， https://aams.org/page/industry-resources），美国大约 3% 的救护车运输由航空医疗资产执行，需要 300 多架空中救护车服务、1000 个基地和 1400 架注册飞机。

  随着飞机的改进，航空医疗提供者的患者护理在过去 60 年中发生了巨大变化。技术和现场护理的进步现在使紧急医疗服务 （EMS） 能够提供重症监护，同时将患者推向最终护理，包括创伤超声检查 （FAST） 重点评估等诊断和治疗，包括全血和氨甲环。[4][5][6]这种扩张引发了人们对直升机紧急医疗服务（HEMS）是否被过度利用、过于昂贵和危险的质疑。[7][8]该活动回顾了有关空中和地面运输比较、飞机上提供的医疗服务、不同任务概况、安全、成本考虑、为患者运输做好准备以及空中医疗服务的潜在临床影响的基本信息。[8][9][10]

关注的问题

迹象

  一些组织为 EMS 飞机的使用提供了推荐的适应症，包括空中医师协会、全国 EMS 医师协会和美国外科医师学会创伤委员会。[11] 通常，急性心脏、神经或血管急症或转运期间需要重症监护的急症，以及需要转运高压氧的急症被认为是合适的。来自现场和外部设施的创伤通常需要航空运输以稳定和明确护理。

  FWT（例如飞机）用于超过 200 英里的距离。它们更高的速度和燃料容量允许更长的运输时间，例如将患者送回重症监护病房或器官转移。FWT 可能拥有比 RWT 标准更专业的医疗设备或人员;RWT 通常在 200 英里半径内做出响应，但加氢站可能会战略性地放置在更远的距离内。RWT 垂直着陆的能力允许场景响应和点对点传输，而 FWT 需要机场访问。使用飞机解决这些或其他问题最好根据预定的计划而不是临时决策来处理。预先计划提高了一致性，并为响应人员提供了额外的安全性。这可以包括飞行的书面指示和禁忌症、如何在必要时设置预定和临时着陆区、通信计划和共享协议。[12]

禁忌

  使用航空医疗运输的绝对禁忌症很少。天气通常是限制因素，可能包括能见度、云顶、降水、风和温度等问题。飞行与否的决定应完全由机组人员决定。发射前天气检查，包括天气预报，在接受飞行任务之前完成，美国联邦航空管理局最低限度制定了管理这些飞行的绝对规则。患者的体重和周长也可能是飞行的禁忌症，尽管这取决于飞机类型和机组人员配置。飞行员必须使用准确的患者体重、当前和预测的燃油水平、天气和机组人员体重来确定飞行是否安全。这种接受/拒绝任务决定是由机组人员做出的，在做出此决定之前，他们对患者信息视而不见。规避天气或与安全相关的航班折弯是不合适的。由于天气问题而拒绝执行任务的接二连三的飞行计划被称为“直升机购物”。[11]美国联邦航空局正式反对这种做法，尽管没有书面规定。

  某些类型的患者可能会给飞机带来风险。乘坐不受控制的暴力患者是绝对禁忌症，尽管这可以通过镇静和约束来缓解。涉及囚犯的飞行不一定是禁忌的。然而，大多数服务会拒绝这些航班，因为它们需要飞机上有武装狱警。在净化之前，不得让被危险材料污染的患者乘坐任何飞机，因为烟雾可能会影响飞行员的安全飞行能力，并可能导致飞机长时间无法进行额外飞行。

  相对禁忌症基于机组人员在允许很少移动和患者进入受限的空间内管理患者病情和预期并发症的能力。患者通常处于位置，因此很难在腰部以下进行手术。这排除了照顾即将分娩的孕妇，因为可视化会并安全地分娩新生儿几乎是不可能的。这并不一定禁止孕妇乘坐飞机。尽管如此，请求团队和机组人员必须评估在飞行中交付的可能性，并在起飞前进行有根据的风险/收益分析。可能合适的妊娠相关移植的例子包括严重的先兆子痫和子痫、胎儿水肿以及胎儿妊娠小于 34 周的手术紧急情况。如果发送设施（或现场的 EMS 工作人员）没有能力处理早产，则转移估计胎龄小于 34 周的早产的好处可能大于风险。

  另一种难以处理的情况是处于极端状态或心脏骤停的患者。在大多数 RWT 中，持续的高性能心肺复苏 （CPR） 实际上是不可能的，除非飞机可以使用机械心肺复苏设备。手动心肺复苏术还需要至少一名提供者在飞行中保持未系安全带，这对机组人员和患者构成潜在危险。由于心肺复苏术是心肺骤停患者最重要的程序之一，因此大多数机组人员会拒绝这些任务，除非他们配备了机械心肺复苏设备。鉴于通过航空运输的患者（尤其是 HEMS）的高度危急，医务人员应提前为失代偿和心脏骤停的患者做好准备。NAEMSP 建议基本生命支持机组人员转移到最近的医院。高级生命支持人员会考虑转移与返回原产地设施的风险和益处。对这些和类似事件进行预先计划将有助于减轻机组人员的压力，以便他们可以专注于患者护理而不是目的地决策。

  不太常见的是，患者可能患有海拔变化可能产生不利影响的医疗状况或设备;这涉及固定翼飞机，因为直升机的飞行高度通常低于 2000 英尺，不太可能引起显着的生理改变。大多数固定翼飞机对病人舱加压。然而，压力通常设置为 8000 至 10,000 英尺。疾病指出，海拔变化会对气胸和气压伤（减压病）产生负面影响。充气装置，如气管内气球，会随着海拔的升高而膨胀，应考虑在气管内气球中填充生理盐水以解决这个问题。在飞行中使用气夹板也存在潜在问题，这些设备应在飞行前放气或取下。

安全

  在将航空医疗与地面运输进行比较时，航空医疗资产的安全非常重要。旋翼飞机因多起备受瞩目的坠机事故而受到严格审查。[13]由于快速响应要求和通常不安全的场景，HEMS 装置被认为是风险最高的患者运输方式。尽管地面部队参与的坠机事故远多于空中部队，但空中事故更有可能造成人员伤亡。[13]根据美国国家公路交通安全管理局的数据，大约 2% 的地面救护车事故导致死亡，而超过 20% 的 HEMS 事故最终导致至少 1 人死亡。[14] [15]出于对安全运输的担忧，一些人甚至建议使用飞艇等比空气轻的车辆。[16]

  大多数安全问题与天气、障碍物、夜间飞行和机械问题有关。每一种都使用多种策略来缓解，强调机组人员资源管理和沟通。标准策略包括轮班安全简报、飞行前检查表、预先选择的着陆区、天气预报模型和雷达、定期维护以及飞机上的防撞技术。[17]飞行服务通常遵循“3 个出发，1 个说不”的最佳实践规则，其中所有机组人员，包括飞行员和医疗团队，必须同意任务符合预定义的安全参数。任何机组人员都可以以任何理由中止航班，航班将被取消，不问任何问题。[11] 公认的最佳实践是在做出接受/拒绝任务决定之前向飞行员隐瞒患者敏锐度信息，以免对飞行员的安全决定产生偏见。[18]

  考虑到这一点，请求患者空运不应基于请求者感知的安全风险。相反，应该权衡飞行医学的其他优缺点，并应根据最适合患者护理的方式来决定运输方式。关于交通方式的决定通常留给提出请求的医疗服务提供者。飞机机组人员和项目管理人员最有能力决定如何降低使用飞机的风险，安全决策应留给这些专家。

  飞机给提供商带来了与飞行特有的压力源相关的其他风险。这些包括噪音、振动、快速温度变化和可能的脱水——如果管理不当，所有这些都可能导致不良后遗症。听力保护设备是标准配置，许多项目已经实施了疲劳识别和管理策略来帮助机组人员解决这些问题。考虑到机组人员的声望、薪酬和时间表，机组人员的职位通常非常令人垂涎。然而，这项工作可能会非常紧张，必须谨慎行事，以确保船员不会感到倦怠。

  当发生碰撞时，紧急定位发射器 （ELT） 被激活;这是飞机上一个独立的电池供电发射器。该设备的主要功能是在发生撞击或重大重力时传输求救信号。通常，ELT 将在 121.5 MHz 和406.025 MHz 的紧急频率下运行。前者用于机载和地面搜救队的短程定位，后者频率用于卫星全球定位。

视觉飞行与仪表飞行

  目视飞行和仪表飞行是作飞机（包括直升机）的两种不同方法，它们是参与航空医疗运输的医务人员需要理解的关键概念。目视飞行是指飞行员使用外部视觉线索，例如地标或地形以及清晰的地面和地平线视野。目视飞行允许在机动和着陆位置上具有更大的灵活性，但天气条件和能见度限制了这一点。仪表飞行涉及仅通过参考驾驶舱内的仪表来飞行飞机，而无需外部视觉参考。飞行员依靠姿态指示器、空速指示器、高度计和导航仪表等仪器来保持飞机控制和导航。配备仪表飞行的直升机配备了专门的仪表和航空电子系统，使飞行员能够在这些条件下安全飞行。目视飞行和仪表飞行均受目视飞行规则 （VFR） 和仪表飞行规则 （IFR） 的监管。

  在航空医疗运输中，直升机飞行员需要视觉和仪表飞行技能。它们必须能够在各种天气条件下飞行，以确保及时、安全地运送患者。医务人员应了解这两种飞行类型之间的差异以及它们如何影响航空医疗运营，包括患者安全和运输物流考虑因素。此外，他们应该为可能需要从目视飞行切换到仪表飞行（反之亦然）的天气条件做好准备。

  航班提供商应熟悉常用术语，包括地上水平 （AGL） 和平均海平面 （MSL）。AGL 和 MSL 是航空和其他领域中使用的 2 种不同的高度参考，用于表示物体或位置的高度或高度。AGL 是指物体或位置在地球地形或表面上方的高度或高度。该测量提供有关飞机离地面或障碍物的高度的信息。AGL 是一种相对测量值，在飞行的起飞和着陆阶段，当飞机更靠近地面时，它尤为重要。例如，如果一架飞机以 500 英尺的 AGL 飞行，则该特定位置的飞机距地面 500 英尺。MSL 是用于测量物体或位置高于平均海平面表面的高度或高度的参考点。MSL 为全球海拔测量提供了标准化参考点。MSL 通常在航空中用于途中导航，因为它允许飞行员无论地理位置如何都能获得一致的高度参考。这有助于确保空中交通管制和导航程序的统一性。当飞机在一定高度 MSL 飞行时，其高度是从理论海平面表面测量的，不考虑地形或地面海拔的变化。

调节

  地面紧急医疗服务在州政府层面受到监管。然而，自 1978 年《航空公司放松管制法案》通过以来，各州管理航空医疗运输的能力受到严重限制。虽然人们普遍认为飞机上使用的 EMS 人员和患者护理协议受到州监督，但州和地方政府试图规范有关飞机类型和位置、人员配备、设备和响应的决定已在联邦法院成功受到挑战（Bailey 诉 Rocky Mountain Holdings， LLC，889 F.3d 1259）。虽然有关具体法规的讨论超出了本章的范围，但美国联邦航空局关于航空医学的重要法规包括第 91 部分，并且所有 EMS 飞机都必须持有第 135 部分认证。

成本

  使用旋翼运输通常非常昂贵。与地面单位类似，存在固定和可变的运营成本。飞机的购买和维护成本更高。在许多情况下，将非常高的固定成本与相对较低的呼叫量和较高的燃料价格相结合，使得运输成本极高。患者费用取决于许多因素，包括运营成本和市场力量。与地面救护车不同，空中医疗服务没有联邦收费表或报销标准。典型的现场运输费用可能在 20 至 40,000 美元之间，具体取决于地区和所需的治疗。然而，普通消费者可能只需支付 1 至 300 美元。[19] [20]关于这些费用和手续费高于保险公司报销的费用存在重大争议。然而，重要的是要了解，里程成为超过 30 英里距离的地面救护车费用的主要因素，并且航空运输，尤其是固定翼飞机，显然有可能在更远的距离上更便宜。

临床意义

常见用途

  飞机是 EMS 护理系统的重要组成部分，特别是在偏远社区和三级/四级转诊中心之间。这通常是由于旋翼和固定翼救护车可以覆盖的快速速度和更远的距离。旋翼资产的通常距离范围为 150 至 200 英里，最高速度为100 至 180 英里/小时;对于固定翼飞机，这取决于飞机类型和燃油容量，航程超过 500 英里，速度在 200 至 300 英里/小时之间。这些飞机的空速很容易超过地面部队的空速，尤其是在考虑地面交通时。

  然而，所有飞机都需要热身时间（HEMS 通常为 5 至 10 分钟，飞机更长），并且通常比当地地面单位离患者更远。起飞和降落的跑道要求进一步限制了飞机，患者通常需要一次或多次涉及地面单位的转机才能将飞机运送到跑道/机场。这种限制可能会被除冰能力和固定翼飞机限制较少的最低天气限制所抵消。在考虑使用航空医疗资产可能节省的时间时，护理人员必须仔细考虑这些因素和其他因素。对不间断连续重症监护的需求可能超过更长的运输时间。请注意，每架飞机和航空医疗项目都有优点和缺点，任务要求应决定有关飞行的决定。航空医疗运输用于许多场景，包括现场响应、设施间转移、专科护理交付和遣返。虽然这不是一个详尽的列表，但它包括最常见的任务类型，下面简要讨论每种类型。

遣返

  当在国外生活或旅行的公民希望回国接受医疗护理时，就会发生医疗遣返。这些航班并不少见。然而，没有一个组织跟踪这些数字，这使得详细分析变得困难。这些任务可以用于外出时发生意外紧急情况或某些国外可能无法提供的紧急专业护理。虽然遣返通常是通过商业航空公司完成的，但需要持续医疗护理和监测的患者通常需要固定翼航空医疗运输。大多数遣返航班不需要重症监护资源，但有些国家需要医生。这些航班通常是可选的，除非患者有单独的旅行保险（包括遣返附加险），否则可能不在承保范围内。有关国际医疗航班的规则和规定可能很复杂，并且取决于所涉及的司法管辖区。

转移

  随着区域专科护理系统的不断发展，将患者从偏远社区医院转移到区域转诊中心变得越来越普遍。许多需要专科护理的疾病都取决于时间，包括心脏、中风和创伤护理。在医疗机构之间转移患者会产生特定的医疗和法律影响。《紧急医疗和劳工法》（EMTALA） 可能会适用，对于派遣和接收医生来说，了解他们在该法律下的义务非常重要。派遣医生必须在转移前将患者稳定到该医院的最佳能力。该医生还最终负责选择交通方式、转移期间提供的护理水平以及需要或要求的治疗顺序。

场景响应

  使用飞机响应紧急现场称为主要航空运输，取决于地理位置和当地的 EMS 系统。距离、交通模式和最终护理时间通常是地勤人员决定呼叫空中救护车的最重要考虑因素。美国 （US） 的许多地区都要求飞机能够快速有效地应对紧急情况。虽然只有 19% 的美国人口居住在农村地区，但超过 50% 的致命机动车事故发生在那里。此外，许多地形可能需要飞行回收，包括山脉、岛屿、船舶和海上钻井地点。对于许多地方，飞机会根据需要支持地面部队。急诊科关闭以及全国 I 级和 II 级创伤中心的减少也推动了航空医疗航班的增长。创伤现场呼叫很常见，HEMS 应当地 EMS 机构的要求做出响应，以减少将患者运送到创伤中心所需的时间。如果 EMS 响应者认为这将为中风中心或心导管实验室节省大量时间，则急性中风和 ST 段抬高型心肌梗死患者有时也会从现场飞出;这在农村地区更为常见，那里的地面交通可能需要一个小时或更长时间才能将患者送到心导管实验室或溶栓实验室。

专科护理

  专科护理服务通常受到可用性的限制，因为为系统中的每个地面单位配备特殊设备和主题专家通常成本过高。例如，新生儿重症监护团队相对罕见，因此集中一个团队并使用飞机将他们快速送往偏远地区和医院是最有意义的。这种策略有时用于在时间敏感的紧急情况下将专家医生带到偏远地区，例如将创伤外科医生运送到被困患者的现场进行截肢手术。在许多系统中，空中资产上的机组人员和设备代表了该地区最高水平的院外护理。涉及主动脉内球囊泵、体外膜肺氧合、主动脉复苏性血管内球囊闭塞和其他非常先进的设备的患者转移通常最好由拥有必要培训和经验的飞行团队提供服务来管理这些复杂的技术及其潜在的并发症。

提供者人员配置模型

  美国有多种组织和人员配备模式。传统的飞行计划模式是围绕医院或医疗保健集团组织的，机组人员是医院员工。航空工作人员，包括机械师和飞行员，通常由承包商雇用/供应。社区模式的不同之处在于，航空承包商提供医疗和航空人员，并且通常被可能隶属于也可能不隶属于医院或 EMS 机构的私营营利性航空医疗集团使用。还存在混合计划，其中航空公司与医院签订合同，提供医院员工作为私人飞机的医务人员。在极少数情况下，公共服务机构可能会拥有并为航空医疗服务提供人员配备。这些飞机通常发挥多种作用，包括执法和搜救。

  人员配置模式差异很大，具体取决于任务概况、当地需求、EMS 法规和其他因素。典型的飞行医务人员有 2 名提供者，但有些项目包括第三名团队成员。项目很少为飞机分配一名医务人员。机组人员配置各不相同，但最常见的包括一名护士和一名护理人员。不太常见的配置包括护士/护士、护理人员/护理人员、护士/呼吸治疗师以及包括一名飞行医生的组合。

地面提供者准备

设施间

  除了利用预先安排的协议和获得接收医生的接受外，跨设施转移最重要的准备步骤是充分稳定患者;这应该包括执行患者在转移过程中立即需要或预计需要的任何侵入性手术，因为在直升机升空后可能很难执行许多手术。飞机通常以这种方式受到较少的限制。尽管如此，患者通常会经历多次转移，这需要花费大量时间，这意味着发送提供者必须预测未来的患者需求。提供准确的体重和预期需求（呼吸机、点滴次数和家庭成员在场）可以使入境的机组人员受益。[21][22][23]

现场

  飞行作现场准备的最重要步骤是选择安全着陆区并传达可能对飞机构成危险的任何危险的位置。这些情况涉及 HEMS，因为大多数飞机都需要专用的跑道。着陆区的建议包括至少 100 英尺 x 100 英尺的平坦区域，该区域可以固定并避免旋翼清洗过程中飞溅的碎片。最大限度地减少和沟通架空电力线、树木、手机信号塔和起重机等危险，以及飞行员和着陆区团队之间的直接无线电通信对于机组人员的安全至关重要。理想情况下，应提供全球定位系统坐标。其他有用的信息包括患者体重、呼叫类型、对专业资源的需求以及如何标记着陆区。同样，预先建立的着陆区是理想的，即使是对于现场飞行也是如此。使用医院停机坪作为地面和空中急救部队的会合点是最大限度地提高飞行安全的合法策略。除非患者或 EMS 工作人员特别要求医院援助，否则不会触发 EMTALA。在这些情况下，应指示医院工作人员远离该区域，除非被要求协助，否则不要干扰患者转移。

  如果要求多架飞机前往现场（或医院），则必须明确告知所有机构所有其他响应飞机，以帮助防止空中碰撞。大多数地方没有负责医用飞机的空中交通管制员，飞行员之间需要懂得如何相互沟通，以免发生灾难。

医疗方向

  美国的航空医疗运输服务需要医生的医疗指导。这些医生负责监督医务人员提供的医疗护理的各个方面，并且必须对护理的所有临床方面拥有最终权力。大多数医疗主任都有急诊医学背景，尽管这并不总是必要的。对医疗主任的要求因州法规和组织政策而异。全国紧急医疗服务医师协会的立场声明有 30 多条关于医疗主任在飞行计划中必要的知识和职责的建议。这些建议包括适用法律、地面EMS、高级复苏、海拔影响、安全、调度、灾害管理和成人教育的知识。医务主任应批准所有作协议、安全程序和生物医学设备，并参加所有空中医务人员的初始和继续教育。

  在美国，机组人员中医生的存在相对较少，但在国际上通常是标准。这些医生可以提供实时医疗指导和扩展的技能组合。对于没有飞行医生的机组人员来说，实时医疗指导可能具有挑战性，因为飞行中通常禁止通过手机进行通信，这使得协议和培训变得更加重要。

航空医学计划提供有关飞行请求适应症、着陆区准备、飞机安全和其他感知需求的区域教育。项目还应参与区域创伤和医疗保健小组，并跟踪有关结果和超额分诊率的统计数据。强烈鼓励主动集成到 EMS 护理系统中。医疗主任是建立和维持这些不同关系的关键。

功效/结果

  虽然评估航空医疗运输的直接影响的研究有限，但据推测，HEMS 可以改善创伤患者和许多有时间敏感医疗需求的患者的预后。有关航空医疗运输的文献数量稳步增加。[24] 进行比较空中和地面 EMS 护理的随机对照试验将很困难，甚至可能是不可能的。因此，大多数研究都是回顾性的，并且存在显着的选择偏倚。许多研究表明，航空医疗人员在技能上取得了更高的成功，尤其是在先进的气道和快速顺序插管方面。检查以患者为导向的结果的研究很少见。然而，HEMS 在时间紧迫的创伤病例中具有发病率和死亡率益处的趋势。许多患者病情不够严重或病情严重，无法从航空医疗运输中受益的想法被普遍接受。因此，航空运输的确切好处在很大程度上仍然不确定。

引用

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注：1. 文章来自美国国立医学图书馆（NLM）旗下的NCBI Bookshelf平台

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